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小耳畸形临床路径 （Brent法耳廓再造术Ⅲ期）
发布时间:2020-10-19 10:45:25 浏览次数:211
小耳畸形临床路径
（Brent法耳廓再造术Ⅲ期）
（2016年版）
一、小耳畸形临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为小耳畸形，Brent法Ⅱ期耳廓再造术后 (ICD-10：Z47.80)
行Brent法耳廓再造术（Ⅲ期）(ICD-9-CM-3：18.79004,18.6004,18.71006)
（二）诊断依据。
根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
典型的小耳畸形Brent法Ⅱ期耳廓再造术后外观：患耳残留腊肠状或贝壳状残耳，可见再造正常耳廓形态，存在耳颅角，无（或有）外耳道，耳甲腔较浅。
（三）治疗方案的选择。
根据《整形外科学》（主编：王炜，浙江科技出版社），《临床技术操作规范—整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）
行Brent法耳廓再造术（Ⅲ期）。
（四）标准住院日为
8-14天
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z47.80小耳畸形， Brent法Ⅱ期耳廓再造术后疾病编码。
2.患侧实施Brent法Ⅱ期耳廓再造术后4个月以上，可以进入此路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入此路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：
（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
（2）心电图、胸片(正位)。
2.根据病情选择的项目：
（1）头部CT或MRI如合并半侧颜面短小，需听力重建患者）；
（2）超声心动图(心电图异常者)；
（3）听力功能测试（需听力重建患者）。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：全麻或局部麻醉；
2.手术方式：行Brent法耳廓再造术（Ⅲ期），再造耳局部修整，耳屏成形、耳甲腔加深，中厚植皮术。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：通常无需输血。
（九）术后住院恢复5-10天。
1.术后需要复查的项目：根据患者病情决定。
2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.没有需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.住院治疗期间，如患者要求实施半侧颜面短小手术，退出此路径。
2.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
3.术后有软骨外露、植皮成活差等并发症，退出此路径。
二、小耳畸形临床路径表单
适用对象：第一诊断为小耳畸形，Brent法Ⅱ期耳廓再造术后（ICD-10：Z47.80）
行Brent法耳廓再造术（Ⅲ期） (ICD-9-CM-3：18.79004,18.6004,18.71006)
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期； 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日：8-14天
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时间 |
住院第1天 |
住院第2-3天（手术日） |
住院第3-4天 （术后第1天） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 询问病史与体格检查 □ 完成病历书写 □ 常规相关检查 □ 上级医师查房与手术前评估 □ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书” |
□ 早晨再次术前评估 □ 手术(行Brent法耳廓再造术Ⅲ期) □ 上级医师查房 |
□ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症（血肿、感染等） |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 小耳畸形入院护理常规 □ 三级护理 □ 普食
临时医嘱： □ 血常规、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片(正位) □ 术前禁食（如局麻则不实施） □ 术前灌肠（如局麻则不实施） |
长期医嘱： □ 今日行Brent法耳廓再造术（Ⅲ期） □ 术前30分钟抗生素静滴 □ 小耳畸形术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食6小时后半流食（如局麻则为半流食） □ 半卧位 □ 抗菌药物：术前30分钟预防使用 □ 术后使用抗菌药物，24小时停用 □ 止血药 □ 镇痛、镇静剂（必要时） |
长期医嘱： □ 小耳畸形术后护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 半卧位 □ 止血药 |
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主要护理工作 |
□ 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备、安全教育 □ 入院护理评估 □ 静脉采血 □ 指导病人家长带病人或病人本人到相关科室进行心电图、胸片等检查 |
□ 观察患者情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 |
□ 观察患者情况 □ 手术后生活护理 □ 夜间巡视 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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时间 |
住院第4或5天 （术后第2天） |
住院第5或6天 （术后第3天） |
住院第6-7天 （术后4天） |
住院第8-14天 （，出院日） |
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主 要 诊 疗 工 作 |
□ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无术后并发症
|
□ 上级医师查房，对手术进行评估 □ 注意有无手术后并发症 |
□ 注意有无术后并发症
|
□ 观察耳部愈合情况（有无皮肤坏死、植皮成活差、血肿、感染等） □ 向家长交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 完成出院小结 |
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重 点 医 嘱 |
长期医嘱： □ 小耳畸形术后护理常规 □ 二级护理 □ 普食 □ 自由体位 □ 止血药
临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规（必要时） □ 复查电解质（必要时） |
长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 □ 自由体位 |
长期医嘱： □ 二级护理 □ 普食 |
□ 出院医嘱 |
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主要护理 工作 |
□ 观察患者情况 □ 手术后生活护理 |
□ 观察患者情况 □ 手术后生活护理 |
□ 观察患者情况 □ 手术后生活护理 □ 宣教、示范耳再造术后护理及注意事项 |
□ 指导病人及家属办理出院手续等事项 □ 出院宣教 |
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病情变异记录 |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
□无 □有，原因： 1. 2. |
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护士签名 |
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医师签名 |
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